沈阳净洁环卫服务有限公司“1•16”

一般机械伤害事故调查报告

2021年1月16日14时35分左右，沈阳净洁环卫服务有限公司满融村环卫垃圾压缩站在转卸垃圾时，垃圾料斗突然下落，将操作工张某某压在料斗下方，经120 急救车到达现场后，经抢救无效死亡，直接经济损失约105万元。

事故发生后，区应急局、公安和平分局、区城管局、区市容环境管护中心等部门领导及有关人员立即赶到现场进行情况核实，并依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，受和平区人民政府委托，组成沈阳净洁环卫服务有限公司“1·16”一般机械伤害事故联合调查组(以下简称“调查组”)，区应急局为组长单位，成员由公安和平分局、区总工会、区城管局等相关部门负责人以及相关人员组成，并聘请2名安全生产专家，开展了调查处理工作。

调查组本着实事求是和“四不放过”的原则，经过现场勘察、询问当事人、技术鉴定分析，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，并提出了对有关责任单位、人员的处理建议、防范措施和整改建议。形成调查报告如下：

一、事故相关单位及人员基本情况

（一）沈阳净洁环卫服务有限公司（以下简称“净洁公司”）。公司住所辽宁省沈阳市和平区，企业类型为有限责任公司（法人独资），经营范围：城市生活垃圾清扫、收集、运输；路面保洁；河道保洁；公厕保洁；环保工程、园林绿化工程；市政设施管理；环境卫生管理；城乡市容管理；固体废物治理等。

（二）辽宁中企企业管理集团有限公司（以下简称“中企公司”）。公司住所辽宁省沈阳市大东区，企业类型为有限责任公司，经营范围：公路管理与养护，各类工程建设活动，建设工程设计，城市生活垃圾经营性服务。企业管理，人力资源服务，会议及展览服务，家政服务，物业管理，园林绿化工程施工，广告设计、代理，单位后勤管理服务等。

（三）张某某。满融垃圾压缩站压缩机操作工。2020年11月，张某某与辽宁中企业企业管理集团有公司签定了《劳务合同》，按照辽宁中企公司与沈阳净洁公司签定的《岗位外包服务协议》服务内容，同意派遣到沈阳净洁公司工作，在满融垃圾压缩站从事移动式压缩机操作工作，日常管理由用人单位沈阳净洁公司负责。

二、事故发生经过及救援情况

2021年1月16日下午14时35分左右，沈阳净洁环卫服务有限公司垃圾运输车司机（辽 A1P93Z ）艾某在进入满融压缩站转卸垃圾，倾倒至压缩罐后，将车停到压缩站院内，并步行到休息室签到。14 时 41 分左右，移动式压缩机（福龙马ZTX18A35)操作工张某某在将垃圾料斗（3.5铁斗）提升向压缩箱内倾倒垃圾过程中，清理垃圾料斗下方散落垃圾时，垃圾料斗突然下落，将张某某挤压在铁垃圾料斗与地面之间。签到后司机艾某准备驾驶车辆离开时，听见声音，第一时间跑到事发垃圾压缩机旁查看情况，发现操作工张某某被压在铁垃圾料斗下方，此时，另一台垃圾运输车（辽AQ607Q）司机李某某进站卸货，见此情形共同解救，但不会操作，这时司机艾某想到压缩站后院的住户，曾在压缩站工作过的郝某，就跑去求助，此人赶到现场并正确操作将垃圾料斗提起，为防止发生二次事故，三人共同将张某某抬出。李某某立即拨打 120 急救电话并报告给满融所相关负责人。15时5分左右，120急救车到达现场，经抢救，发现此人已无生命体征，确定已经死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失约105万元。死者自然情况：张某某，女，53岁，吉林省辽源市人。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

人的不安全行为和物的不安全状态轨迹交叉造成的机械伤害事故，即操作工张某某在水平移动式压缩站铁垃圾料斗工作行程路线内清理散落垃圾，被突然下落的料斗挤压在地面致死。

1.人的不安全行为是事故发生一个主要原因。从事故发生过程分析，在该起事故中操作者张某某自身安全意识不强，缺乏危险辨识及预防事故的能力，冒险在铁垃圾料斗工作行程路线危险区域内清理散落垃圾作业，被突然下落的料斗挤压而亡。

2.物的不安全状态是事故发生另一个主要原因。水平移动式压缩站配备铁垃圾料斗运行存在故障现象，垃圾料斗运行控制手提按钮缺失方向指示标识。根据当晚现场勘察人员反映，当时现场试验料斗运行时存在提示报警、料斗不翻转、翻转不顺畅的情况。

（二）间接原因

3.劳动组织设置不合理。满融压缩站作为独立工作站（队、班组），安全生产组织结构不合理，班组内应设置专（兼）职安全生产管理人员，负责现场监督检查及应急处置工作。

4.未建立健全符合本单位实际情况的安全操作规程。企业提供《水平移动式压缩转运站操作规范》是设备操作步骤方法，不是《水平移动式压缩机（站）安全操作规程》，不能代替该设备安全操作规程，安全操作规程是规范生产工人安全行为的最基本标准，建立健全合理、切实可行的岗位安全操作规程，有利于控制人为因素造成的各类事故而设置的。岗位安全操作规程的编制应依据本单位工艺流程、设备（设施）性能、操作方法及工作环境制定，一般应以作业工序、作业岗位为基本单元，相同设备设施，且作业方式相同，可以合并。否则，应单独编制安全操作规程。

5.未建立健全符合本单位实际情况的安全规章制度。现场设置《垃圾压缩站安全注意事项》和《压缩站操作工岗位职责》，都未明确规定“作业人员不允许在危险区域内作业要求”，作为独立经营生产单位未建立健全符合本单位实际情况的安全规章制度。

6.安全生产教育和培训不到位。操作工张某某应接受双重安全生产教育培训，即雇佣单位沈阳净洁环卫服务有限公司和派出单位辽宁中企企业管理集团有限公司进行的安全生产教育培训。中企公司与张某某签定了劳务协议、保洁员岗位安全责任书、员工严重违纪及重大突发事件上报流程告知函，上岗前进行过安全生产教育培训。净洁公司企业提供的安全培训制度和培训记录中存在：新员工（派遣）培训教育未满足24学时、未对受教育人答卷测试、培训内容没有针对岗位及所使用设备风险等情况，不符合《生产经营单位安全培训规定》要求。

7.企业风险辨识管控和安全隐患排查不到位。企业未建立隐患排查与风险辨识管控双重体系建设，特别是对物的不安全状态和人的不安全行为风险辨识管控，现场铁垃圾料斗工作行程路线为危险作业区域，未设置24小时监控设备。

8.企业设备设施日常维护、保养、检修不到位。未按照移动式垃圾压缩机使用说明书要求，定期开展一级、二级、三级保养，无日常维保记录。

（三）事故的性质

经调查认定，沈阳净洁环卫服务有限公司“1·16”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、对有关责任单位和责任人的处理建议

（一）对有关责任单位处理建议

1.沈阳净洁环卫服务有限公司。未建立风险辨识和隐患排查双安全预防体系，设备设施日常维护保养不到位，员工安全培训教育不到位，未制定切实可行的安全岗位操作规程。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”净洁公司未采取技术管理措施，及时发现并消除事故隐患，其行为违反了《安全生产法》第三十八条第一款：“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”对该起事故的发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，并参照《和平区应急局行政处罚自由裁量标准》，建议由和平区应急管理局对该公司处人民币30万元罚款的行政处罚。

（二）对企业有关责任人的处理建议

2.张某某。安全意识淡薄，作业中冒险进行危险区清扫垃圾，是这起事故发生的直接原因，应负直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，故免于责任追究。

3.赵某某。为沈阳净洁公司法人代表，组织制定的安全生产操作规程不符合岗位的实际情况，企业的安全生产教育和培训不到位，未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第十八条第（二）项、第（三）项和第（五）项之规定，对该起事故的发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由区应急管理局给予赵某某处2020年年收入人民币30%的行政罚款。

（三）对行业监管部门有关责任人的处理建议

4.张某。现任和平区市容环境管护中心工作人员，对沈阳净洁公司日常安全监督检查不到位，未督促企业全面落实安全生产主体责任，未督促企业认真开展安全风险辨识管控工作，履行职责不到位，建议移交区纪委监委依法依规进行处理。

六、事故防范措施和整改建议

这起事故是由于直接责任者违反操作规程、心存侥幸、冒险进入危险区域作业造成的，也暴露出相关单位存在安全管理漏洞。为吸取事故教训，杜绝此类事故再次发生，相关单位要做好以下几方面的工作：

（一）沈阳净洁环卫服务有限公司。要深刻吸取事故的教训，绷紧企业是安全生产主体责任这根弦，加强安全生产责任制的落实，强化对从业人员的安全生产教育和培训，完善岗位安全操作规程，科学开展风险辨识分析和隐患排查治理工作，制定技术防控措施，责任落实到人，防止再次发生生产安全事故。

（二）和平区市容环境管护中心作为直接监管责任单位，对满融垃圾压缩站的安全检查、巡查不到位，没有发现企业存在安全隐患问题，未督促企业开展安全风险辨识分析和风险研判，没有督促企业切实落实安全生产主体责任、员工岗位安全责任。建议和平区市容环境管护中心要深刻吸取事故的教训，立即组织召开全员安全生产警示会议，举一反三，坚持问题导向，查找工作中的漏洞，尽快补齐短板，落实安全生产监管责任，加强日常安全检查，督促相关企业落实安全生产主体责任，科学辨识管控安全风险。

（三）和平区城管局作为行业主管部门，日常安全监督检查不实、不细、不深，未将安全生产压力传导到企业，未督促

市容环境管护中心及相关企业落实安全生产责任。区城管局要在全区安全生产大会上作出深刻检讨，认真汲取事故教训，举一反三，立即组织开展一次安全大检查活动，抓住重点行业、重点部位、重点环节的安全专项整治，确保环卫、垃圾清扫、绿化、排水、市政设施等的安全形势稳定。         

 沈阳净洁环卫服务有限公司

“1·16”事故调查组

                               2021年3月15日