为进一步加强我区慢性病防治工作，降低疾病负担，保障人民健康，依据《沈阳市人民政府办公厅关于印发沈阳市慢性病防治中长期规划（2018—2025年）的通知》（沈政办发〔2018〕91号），制定本规划。

一、总体要求

全面贯彻党的十九大精神，深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略，围绕扎实推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，牢固树立和贯彻落实创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念，坚持新时期卫生与健康工作方针，以创建国家卫生城市和健康城市为契机，以提高人民健康水平为核心，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，为推进健康和平建设奠定坚实基础。

二、规划目标

到2020年，慢性病防控环境显著改善，降低因慢性病导致的过早死亡率，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%。到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%。逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担。

三、工作措施

（一）控制危险因素，营造健康支持性环境

1.建设健康的生产生活环境。改善生产作业环境，严格控制尘毒危害，强化职业病防治，整洁城乡卫生，加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设。建设健康步道、健康主题公园等运动健身环境，提高各类公共体育设施开放程度和利用率，认真执行市教育局关于学校体育场馆设施开放程度和利用率的相关规定，并做好管理。形成覆盖城乡、比较健全的全民健身服务体系，推动全民健身和全民健康深度融合。坚持绿色发展理念，强化环境保护和监管，落实大气、水、土壤污染防治行动计划，实施污染物综合控制，持续改善环境空气质量、饮用水水源水质和土壤环境质量。建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。（责任单位：区卫计局、区安监局、区人社局、区总工会、区发改局、区市场监管局、区科技局、区文体局、区教育局、区环保局、区城管执法局）

.完善政策环境。履行《烟草控制框架公约》，加快控烟立法进程，加大控烟执法力度,在卫生计生系统、政府行政机关、教育系统以及公共交通系统实施全面禁烟。严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关法律规定，减少居民有害饮酒。以建设国家食品安全示范城市为抓手，加强食品安全和饮用水安全保障工作，推动营养立法，调整和优化食物结构，倡导膳食多样化，推行营养标签，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。（责任单位：区卫计局、区农办、区市场监管局）

3.推动慢性病综合防控示范区创新发展。建设慢性病综合防控示范区要与文明城市、卫生城市、健康促进区创建相结合，与分级诊疗、家庭医生签约服务相融合，全面提升我区示范区建设质量，在强化政府主体责任、落实各部门工作职责、提供全人群全生命周期慢性病防治管理服务等方面发挥示范引领作用，带动我区慢性病防治管理水平整体提升。（责任单位：区卫计局）

（二）加强健康教育和健康促进，提升全民健康素质

1.开展慢性病防治健康教育。建立健全全民健康促进与健康教育体系，完善社区、机关、企事业单位、学校和媒体协同的健康教育网。将健康教育纳入国民教育体系，将健康教育课作为所有教育阶段素质教育的重要内容。卫生计生部门要广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识，规范慢性病防治健康科普管理。充分利用主流媒体和新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育，各级各类媒体要加大慢性病防治公益广告和科学知识的宣传力度，根据不同人群特点开展有针对性的健康宣传教育。深入推进全民健康素养促进行动、健康中国行等活动，大力普及健康素养知识与技能，提升健康教育效果。到2020年和2025年，我区居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到60%和70%。（责任单位：区卫计局，区委宣传部、区教育局、区文体局）

2.倡导全民健康生活方式。推进全民健康生活方式行动，开展控烟、“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动，开发推广健康适宜技术和支持工具，实现预防工作的关口前移、重心下移。全面加强幼儿园、中小学营养均衡、健康体重、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育，构建经常性宣传教育与集中式宣传教育相结合的健康教育模式。大力开展全民健身，促进全民健身活动持续开展，全面促进体育强市建设步伐。鼓励机关、企事业单位开展工间健身和职工运动会、健步走、健康知识竞赛等活动，依托村（居）委会组织志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等，科学指导大众开展自我健康管理。发挥中医治未病优势，大力推广传统养生健身方法。（责任单位：区卫计局、区教育局、区文体广局、区总工会、团区委、区妇联） 

（三）实施早诊早治，降低高危人群发病风险

1.促进慢性病早期发现。继续开展城乡居民癌症早诊早治、心血管疾病、脑卒中等筛查干预工作。全面实施35岁以上人群首诊测血压，将就诊患者血压情况作为各级医疗卫生机构医生工作站的重要内容，早期发现高血压患者和高危人群，及时提供干预指导。在基层医疗卫生机构逐步开展血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受、我区能负担的疾病筛检技术列为公共卫生措施。加强健康体检规范化管理，将口腔健康检查纳入常规体检内容，在40岁以上人群常规体检内容中增加肺功能检查和骨密度检测项目。健全学生健康体检制度，将儿童口腔检查纳入学校常规体检内容。推广老年人健康体检，推动慢性病的机会性筛查。（责任单位：区卫计局、区教育局，配合单位：区财政局）

2.开展个性化健康干预。依托医疗机构，提供戒烟门诊服务，在试点区域开展促进合理膳食、提供个体膳食评估与营养干预服务。促进体医融合，在有条件的医疗机构开设运动健康指导门诊，提供运动健康指导服务。基层医疗卫生机构逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，开展儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健服务，降低12岁儿童患龋率。依托基本公共卫生服务机构为老年人群提供常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导和干预，提升老年人健康管理水平。组织开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的人群健康管理服务。（牵头单位：区卫计局，配合单位：区文体局、区教育局） 

（四）强化规范诊疗，提高治疗效果

1.落实分级诊疗制度。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病等慢性病患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。（责任单位：区卫计局）

2.提高诊疗服务质量。建设医疗质量管理与控制信息化平台，推进居民健康卡在慢病管理中的全程应用，持续改进医疗质量和医疗安全。加强临床路径管理，努力缩短急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率，推进卒中中心建设。（责任单位：区卫计局）。

（五）促进医防协同，实现全流程健康管理

1.加强慢性病防治机构和队伍能力建设。发挥区疾病预防控制部门、区牙病防治所在政策咨询、标准规范制定、监测评价、人才培养、技术指导等方面作用。支持有条件的医疗机构争创心血管病、癌症等慢性病区域中心。开展慢性病防治指导中心建设工作，组织医疗机构承担对辖区内心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病防治的技术指导。二级及以上医疗机构的疾病预防控制科要配备专业人员，履行疾病预防控制职责，承担本单位法定和政府指定的公共卫生综合管理、组织协调和技术指导等职能任务。基层医疗卫生机构要根据工作实际，提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。（牵头单位：区卫计局，配合单位：区发改局、区财政局）

2.构建慢性病防治结合工作机制。疾病预防控制部门负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施实施指导和防控效果考核评价；医院承担慢性病病例登记报告、危险因素干预、危重急症病人诊疗工作并为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、慢性病危险因素干预、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。加强医防合作，推进慢性病防、治、管整体融合发展。（责任单位：区卫计局）

3.建立健康管理长效工作机制。倡导“每个人是自己健康第一责任人”理念。逐步推广符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术及诊疗规范，做好脑卒中患者健康管理，降低再发率。探索通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等参与慢性病健康管理，培育健康管理服务产业。（牵头单位：区卫计局，配合单位：区财政局）

（六）增强科技支撑，促进监测评价和研发创新

1.完善慢性病登记报告制度，建立慢性病发病、死亡病例信息登记和营养监测体系。加强慢性病相关信息系统建设，制定规范的数据采集标准，提高慢性病监测数据收集的及时性和准确性,逐步实现重点慢性病信息实时更新，保护患者隐私和信息安全。全面收集我区出生登记、人口登记、慢性病发病登记、死因监测、医院信息管理系统（HIS）等信息，掌握我区居民慢性病发病、患病、死亡和相关危险因素基线水平，分析慢性病的流行趋势与分布，评估慢性病疾病负担及其影响因素，确定主要健康问题，定期发布慢性病相关监测信息。加强水、土壤、空气等环境介质和工作场所等环境质量、农产品质量安全监测，逐步实现跨行业跨部门跨层级的纵向报告和横向交换，动态实施环境、食物等因素与健康的风险评估与预警。（牵头单位：区卫计局，配合单位：区环保局、区农办、区市场监管局）

2.推动科技成果转化和适宜技术应用。推荐成熟有效的慢性病预防、诊疗、康复保健适宜技术，加快成果转化和应用推广。开展慢性病社会决定因素与疾病负担研究，探索有效的慢性病防控路径。（责任单位：区卫计局、区科技局） 

（七）完善保障政策，切实减轻群众就医负担

1.完善医保和救助政策。完善城乡居民医保门诊统筹等相关政策，稳步提高参保人员门诊保障水平，探索基层医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，引导参保人员合理有序就医，鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，开展各类慢性病相关保险经办服务。按规定对符合条件的患慢性病的城乡低保对象、特困人员实施医疗救助。鼓励基金会等公益慈善组织将优质资源向贫困地区和农村延伸，开展对特殊人群的医疗扶助。（责任单位：区人社局、区卫计局、区财政局、区民政局、区红十字会）

2.保障药品生产供应。全区各级各类医疗卫生机构实行采购目录统一、按规定比例全部配备优先使用基本药物，加强二级及以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，做好基层药学人员能力建设，开展合理用药相关培训，发挥药师指导临床合理用药的作用。发挥社会药店在基层的药品供应保障作用，提高药物的可及性。老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，探索以多种方式满足患者用药需求。发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用。（责任单位：区卫计局、区市场监管局）

（八）统筹社会资源，创新驱动健康服务业发展

1.促进医养结合发展。鼓励社会资本参与慢性病防治服务，创新服务模式，促进健康服务业体系发展。支持在养老机构、社区和居民家庭开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理，维护和促进老年人功能健康。支持有条件的养老机构内设医疗机构。有条件的二级及以上综合医院和中医医院设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务。（责任单位：区卫计局、区民政局）

2.推动互联网创新成果应用。完善移动医疗、健康管理法规和标准规范，推动移动互联网、云计算、大数据、物联网与健康相关产业的深度融合，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用。依托辽宁省慢病综合管理信息平台、沈阳市区域人口健康信息平台、手机APP以及智能终端设备，探索开展“互联网+”高血压、2型糖尿病、脑卒中等重点慢性病综合管理与防控系列工作。（责任单位：区卫计局、区大数据中心）

四、保障措施

（一）强化组织领导

各有关部门要高度重视慢性病防治工作，将其纳入本单位工作总体规划，健全慢性病防治工作联席会议制度。各有关部门和单位要进一步完善慢性病防治工作责任制，制定年度工作计划和实施方案，定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题。

（二）落实责任分工

各有关部门和单位要根据本规划，深入研究制定具体实施方案和配套政策，将目标责任、主要措施等进行分解细化，扎实推进落实。卫生计生部门要会同有关部门共同组织实施本规划，做好组织协调、技术指导、健康教育与行为干预、监测、督导和评估。发展改革部门要将慢性病防治列入我区国民经济和社会发展中长期规划，加强慢性病防治能力建设。财政部门要按照政府卫生投入政策要求落实相关经费。人力资源社会保障部门和卫生计生部门要进一步完善门诊相关保障政策和支付机制，发挥医疗保险对医疗服务行为的激励和约束作用。区国家慢性病综合防控示范区领导小组办公室要发挥统筹协调作用，推动慢性病防治相关职能部门履行职责，形成慢性病防治工作合力。

（三）加强人才培养

教育、科技、卫生计生等部门要完善有利于人才培养使用的政策措施，加强健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复及中医药等领域人才培养。人力资源社会保障和卫生计生部门要落实专业技术职称评定制度，促进人才成长发展和合理流动。

（四）营造良好氛围

各部门要广泛宣传党和国家关于维护促进人民健康的重大战略思想和方针政策，宣传实施慢性病综合防控战略的重大意义、目标任务和策略措施。要加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强社会对慢性病防治的普遍认知，形成全社会关心支持慢性病防治的良好氛围。

五、督导与评估

区卫生计生局要会同有关部门制定本规划实施分工方案，各部门要各负其责，及时掌握工作进展，定期交流信息，联合开展督查和效果评价，2020年对规划实施情况进行中期评估，2025年组织规划实施的终期评估。建立监督评价机制，组织开展规划实施进度和效果评价，将规划实施情况作为政府督查督办的重要事项，推动各项规划目标任务落实。